國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2020〕126號

　　各省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

　　為加強中醫(yī)病案管理，促進(jìn)中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心建設(shè)與發(fā)展，持續(xù)提升醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)病案管理質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》等相關(guān)規(guī)定，我局組織制定了《中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心建設(shè)與管理指南(試行)》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　國家中醫(yī)藥管理局辦公室

　　2020年5月19日

　　中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心建設(shè)與管理指南(試行)

　　一、總則

　　病案質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一。為加強中醫(yī)病案管理，促進(jìn)中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心建設(shè)與發(fā)展，持續(xù)提升醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)病案管理質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》等相關(guān)規(guī)定，制定本指南。

　　本指南適用于省級中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心(以下簡稱“質(zhì)控中心”)的建設(shè)與管理，省級以下中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心開展中醫(yī)病案質(zhì)量管理與控制工作可參照執(zhí)行。

　　省級中醫(yī)病案質(zhì)控中心是指由省級中醫(yī)藥主管部門會同衛(wèi)生健康行政部門組建或指定對全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)病案質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機構(gòu)，負(fù)責(zé)對省內(nèi)各級各類中醫(yī)醫(yī)院(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院，下同)、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機構(gòu)中醫(yī)病案的質(zhì)量進(jìn)行管理與控制。省級中醫(yī)病案質(zhì)控中心接受國家中醫(yī)病案質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　省級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)加強中醫(yī)病案管理與質(zhì)量控制工作，將其作為中醫(yī)質(zhì)控工作的核心內(nèi)容，逐步建立中醫(yī)病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)病案質(zhì)控管理全覆蓋，持續(xù)提升中醫(yī)病案質(zhì)量。

　　二、職責(zé)和架構(gòu)

　　(一)工作職責(zé)

　　質(zhì)控中心工作應(yīng)堅持標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化，主要承擔(dān)以下工作職責(zé)：

　　1.按照國家和本地區(qū)相關(guān)規(guī)定和管理要求擬定中醫(yī)病案質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)和質(zhì)量管理要求;

　　2.建立健全質(zhì)控中心相關(guān)工作制度，組建專家委員會和專家?guī)?

　　3.在省級中醫(yī)藥主管部門指導(dǎo)下，擬定中醫(yī)病案質(zhì)控工作計劃和具體實施方案并組織實施，定期發(fā)布中醫(yī)病案質(zhì)控指標(biāo)和考核結(jié)果，撰寫中醫(yī)病案質(zhì)控報告并及時反饋中醫(yī)藥主管部門和各醫(yī)療機構(gòu);

　　4.逐步組建本行政區(qū)域中醫(yī)病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各市(地)、縣級中醫(yī)病案質(zhì)控機構(gòu)開展工作;

　　5.組織開展對中醫(yī)醫(yī)療、護(hù)理、病案管理、信息系統(tǒng)等專業(yè)人員的質(zhì)控與專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)病案相關(guān)信息數(shù)據(jù)填報等工作;

　　6.建立完善中醫(yī)病案首頁等信息資料數(shù)據(jù)庫，定期收集中醫(yī)病案首頁等相關(guān)數(shù)據(jù)并分析;

　　7.完成衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥主管部門交辦的與中醫(yī)病案質(zhì)量控制相關(guān)的其他工作。

　　(二)設(shè)置要求

　　質(zhì)控中心由省級中醫(yī)藥主管部門指定或通過遴選方式設(shè)置，并正式發(fā)文公布。其承擔(dān)單位應(yīng)符合下列條件：

　　1.原則上應(yīng)為三級甲等中醫(yī)類醫(yī)院;

　　2.有較好的中醫(yī)病案質(zhì)量管理工作基礎(chǔ)和完善的管理體系，醫(yī)院病案信息化建設(shè)達(dá)到較高水平;

　　3.具備開展工作所需的辦公場所、經(jīng)費和具有相關(guān)專業(yè)背景的專職人員等方面的支撐保障;

　　質(zhì)控中心主任應(yīng)符合下列條件：

　　1.具備較豐富的中醫(yī)臨床和病案管理工作經(jīng)驗，原則上應(yīng)具備正高職稱，有良好的職業(yè)道德和協(xié)調(diào)管理能力;

　　2.申報時年齡原則上不超過65歲，有開展質(zhì)控中心工作的時間保證;

　　3.熟練掌握相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和管理技能，有開展中醫(yī)病案質(zhì)控管理工作的思路和舉措。

　　(三)組織架構(gòu)

　　質(zhì)控中心實行主任負(fù)責(zé)制，可設(shè)副主任若干名,設(shè)專職秘書1-2名。依托專家組織開展質(zhì)控工作，設(shè)立專家委員會和專家?guī)臁?/p>

　　1.專家委員會：專家委員會參與中醫(yī)病案質(zhì)控管理決策，參加質(zhì)控具體工作。委員人選由質(zhì)控中心提名，經(jīng)征求人選所在單位同意，由省級中醫(yī)藥主管部門批準(zhǔn)后發(fā)布。

　　專家委員會應(yīng)包括中醫(yī)臨床、病案管理、信息、編碼、衛(wèi)生統(tǒng)計、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)保、護(hù)理等專業(yè)的專家，人數(shù)一般30人左右。委員以三級醫(yī)療機構(gòu)專家為主，具有質(zhì)控管理經(jīng)驗，原則上應(yīng)具備高級以上職稱(民族醫(yī)專家委員可根據(jù)實際情況適當(dāng)放寬要求)。質(zhì)控中心可根據(jù)實際工作需要按上述程序和要求對專家委員會成員進(jìn)行調(diào)整。

　　2.專家?guī)欤簩＜規(guī)斐蓡T主要參與質(zhì)控具體工作，并根據(jù)質(zhì)控管理需要提供相關(guān)專業(yè)支持。專家?guī)煊少|(zhì)控中心負(fù)責(zé)組建，經(jīng)專家委員會通過后報省級中醫(yī)藥主管部門備案。

　　專家?guī)斐蓡T應(yīng)包括中醫(yī)臨床、病案管理、信息、編碼、衛(wèi)生統(tǒng)計、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)保、護(hù)理等專業(yè)的專家，原則上應(yīng)具備中級以上職稱，具備一定的臨床工作基礎(chǔ)和較豐富的病案管理經(jīng)驗。質(zhì)控中心可根據(jù)實際工作需要按上述程序和要求對專家?guī)斐蓡T進(jìn)行調(diào)整。

　　建立專家激勵機制，專家委員會和專家?guī)斐蓡T所在單位在崗位聘任、職稱晉升、培養(yǎng)選拔、獎勵評優(yōu)等方面對有關(guān)專家在同等條件下予以優(yōu)先考慮。

　　三、質(zhì)控工作實施

　　質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)中醫(yī)藥行業(yè)管理的相關(guān)規(guī)定和要求開展中醫(yī)病案質(zhì)量管理和質(zhì)量控制工作。主要包括以下方面：

　　(一)擬訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)

　　質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等規(guī)定和管理要求，在充分調(diào)研并聽取行業(yè)管理、臨床、病案和信息等方面意見的基礎(chǔ)上，制定、完善中醫(yī)病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系，經(jīng)專家委員會討論并經(jīng)省級中醫(yī)藥主管部門核準(zhǔn)后公布實施。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)病案管理和運行、中醫(yī)病案數(shù)據(jù)及相關(guān)中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量等要求。內(nèi)容應(yīng)包括管理要求、門急診病歷、住院病歷、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控等方面。

　　1.管理要求：主要包括病案科(室)設(shè)置、管理制度、信息化建設(shè)等方面內(nèi)容，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)病案制度建設(shè)的引導(dǎo)。病案科(室)設(shè)置主要包括：病案室人員配置及崗位職責(zé)，相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊等。管理制度主要包括：中醫(yī)病案的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存/啟封、保存等相關(guān)工作制度，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病案書寫和管理制訂的相關(guān)管理、考核規(guī)定。信息化建設(shè)主要包括：建立滿足病案管理相關(guān)規(guī)定要求和臨床工作需要的電子病案管理系統(tǒng)，相關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)有序運行維護(hù)，并加強信息安全保障等。

　　2.門急診病歷：主要分為初診和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)詳盡，主要包括現(xiàn)病史、既往史,中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，中、西醫(yī)診斷及治療意見等關(guān)鍵要素。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容主要包括診療后癥狀變化，治療效果，中醫(yī)四診情況，必要的檢查結(jié)果，中、西醫(yī)診斷及治療意見等。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)門急診病歷書寫準(zhǔn)確性、完整性、及時性的要求，以及中醫(yī)辨證論治思維及原則。

　　3.住院病歷：主要包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、各項告知和知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)對住院病歷內(nèi)容的完整性和病歷書寫的準(zhǔn)確性、邏輯性、及時性的要求，住院病案首頁、入院記錄、病程記錄等應(yīng)完整反映患者住院診療過程，并體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維在住院診療活動中的運用。

　　4.病案首頁數(shù)據(jù)：主要包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息，填寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病、證候診斷和手術(shù)操作名稱、疾病和手術(shù)操作分類及編碼，診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯，常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》等管理要求，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在病案首頁數(shù)據(jù)填報、重點環(huán)節(jié)管理、首頁數(shù)據(jù)上報等方面采取有效措施，確保病案首頁數(shù)據(jù)客觀、真實、及時、規(guī)范、完整，準(zhǔn)確反映住院期間相關(guān)診療信息。

　　(二)制定工作計劃

　　質(zhì)控中心應(yīng)定期召開工作例會討論中醫(yī)病案質(zhì)控管理工作。每年按照行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和質(zhì)控工作要求，結(jié)合中醫(yī)病案管理重點工作和歷年質(zhì)控薄弱點，制訂年度質(zhì)控工作計劃和具體實施方案，經(jīng)省級中醫(yī)藥主管部門核準(zhǔn)后，公布實施。

　　(三)組織質(zhì)控培訓(xùn)

　　質(zhì)控中心應(yīng)建立健全本省中醫(yī)病案專業(yè)培訓(xùn)工作制度，制定培訓(xùn)計劃，組織開展多形式、多層次的專業(yè)培訓(xùn)，加強培訓(xùn)考核管理，開展培訓(xùn)效果評估。培訓(xùn)內(nèi)容包含中醫(yī)病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)、病案數(shù)據(jù)填報、疾病和手術(shù)操作分類及編碼、相關(guān)臨床基礎(chǔ)與病案管理知識技能等，以及對質(zhì)控管理典型問題進(jìn)行點評分析。培訓(xùn)對象包括醫(yī)院病案管理、信息管理、醫(yī)院行政管理及臨床醫(yī)務(wù)人員等。

　　(四)開展質(zhì)控檢查

　　質(zhì)控中心應(yīng)定期開展中醫(yī)病案質(zhì)控檢查及不定期的專項檢查。內(nèi)容應(yīng)包括中醫(yī)病案相關(guān)制度落實、病案書寫、首頁數(shù)據(jù)填報和相關(guān)中醫(yī)病案內(nèi)涵等。中醫(yī)病案質(zhì)控檢查堅持科學(xué)、客觀、公正。

　　1.檢查方案和細(xì)則制定：質(zhì)控中心應(yīng)制定具體質(zhì)控檢查方案和檢查評估細(xì)則，報省級中醫(yī)藥主管部門審核后實施。檢查方案應(yīng)包括檢查時間、檢查對象、檢查方法、檢查內(nèi)容、檢查流程及安排等內(nèi)容;檢查評估細(xì)則應(yīng)在相關(guān)文件要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化。評估細(xì)則可定期根據(jù)質(zhì)控需要進(jìn)行修訂，但應(yīng)保持質(zhì)控管理工作延續(xù)性。

　　2.組織專家：檢查專家從專家委員會和專家?guī)熘谐槿。鶕?jù)實際檢查需要也可臨時抽調(diào)相關(guān)專業(yè)專家，每組專家2人以上，應(yīng)至少配置1名病案管理專家負(fù)責(zé)開展病案首頁質(zhì)控檢查。檢查工作應(yīng)有明確分工，并注意專家與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的回避原則。如同一位專家多次檢查同一家質(zhì)控單位，質(zhì)控中心可進(jìn)行適當(dāng)輪換。

　　3.專家培訓(xùn)：檢查前應(yīng)對相關(guān)檢查專家進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)包括質(zhì)控方案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、評估細(xì)則解讀和檢查紀(jì)律等內(nèi)容，提高檢查同質(zhì)化水平。

　　4.檢查開展：檢查應(yīng)采取資料查閱和實地檢查相結(jié)合的方式。檢查過程中所有涉及的人員或病案應(yīng)隨機抽查。檢查內(nèi)容和要求應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)檢查方案和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，并加強包括病案管理制度的建立以及落實情況、病歷規(guī)范書寫、病案首頁填寫的完整性以及邏輯校驗、疾病和手術(shù)操作分類及編碼準(zhǔn)確性問題以及病史記錄規(guī)范性、辨證分析準(zhǔn)確性、理法方藥使用一致性等中醫(yī)病案內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。涉及中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量要求，檢查專家應(yīng)包含相關(guān)專業(yè)臨床專家或可依托相關(guān)專業(yè)質(zhì)控組織開展專項評估。檢查工作應(yīng)嚴(yán)格按照檢查方案和評估細(xì)則開展，準(zhǔn)確填寫相關(guān)質(zhì)控檢查表單。檢查應(yīng)注重實效，減少不必要的陪同，并注意加強病案信息、患者隱私等方面的保護(hù)。

　　5.檢查匯總：檢查現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時向質(zhì)控對象溝通反饋并在檢查記錄表上雙方簽字確認(rèn)。檢查完成后應(yīng)按時將檢查表單等相關(guān)材料交還質(zhì)控中心進(jìn)行檢查情況整理和保存。

　　6.整改追蹤：質(zhì)控檢查結(jié)束后應(yīng)形成書面反饋，反饋應(yīng)包括檢查項目、檢查成績、存在問題分析及下一步對策等內(nèi)容。對于存在嚴(yán)重病案質(zhì)量問題的應(yīng)下發(fā)整改要求，督促醫(yī)療機構(gòu)落實整改，并擇期追蹤整改落實情況。

　　(五)分析改進(jìn)

　　質(zhì)控中心應(yīng)根據(jù)行業(yè)管理要求結(jié)合區(qū)域質(zhì)控情況，對中醫(yī)病案相關(guān)質(zhì)量情況和中醫(yī)病案質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)問題進(jìn)行分析，并形成質(zhì)控報告定期報送省級中醫(yī)藥主管部門。質(zhì)控報告內(nèi)容應(yīng)包括質(zhì)控工作概況、質(zhì)量安全情況分析、下一步工作計劃等。

　　同時，質(zhì)控中心應(yīng)在對質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化完善中醫(yī)病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、檢查手段及方法。

　　四、保障支撐

　　(一)組織管理

　　省級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強中醫(yī)病案質(zhì)量控制中心工作的組織管理，加強對質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與工作考核，并將質(zhì)控結(jié)果納入行業(yè)監(jiān)管、考核評價等依據(jù)范圍。

　　質(zhì)控中心實行動態(tài)管理，可由省級中醫(yī)藥主管部門根據(jù)工作實際和考核情況進(jìn)行調(diào)整。質(zhì)控中心主任如因工作調(diào)動、健康等原因不能承擔(dān)相應(yīng)工作，可由承擔(dān)單位重新推薦主任人選，并經(jīng)省級中醫(yī)藥主管部門批準(zhǔn)，或由省級中醫(yī)藥主管部門重新遴選質(zhì)控中心承擔(dān)單位及主任。

　　(二)經(jīng)費保障

　　省級中醫(yī)藥主管部門和承擔(dān)單位對質(zhì)控中心給予必要的經(jīng)費保障。質(zhì)控中心按國家規(guī)定使用經(jīng)費，專款專用，并自覺接受相關(guān)部門監(jiān)督檢查。

　　(三)信息化支持

　　質(zhì)控中心應(yīng)加強中醫(yī)病案管理相關(guān)信息化建設(shè)，充分利用信息化手段開展人員培訓(xùn)、質(zhì)控檢查、數(shù)據(jù)分析等工作，推進(jìn)中醫(yī)病案管理相關(guān)信息數(shù)據(jù)的共享應(yīng)用，提高質(zhì)控管理的效率和工作水平。質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法律法規(guī)，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息。